BRADICARDIA
La bradicardia, es definida como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto.
Es hallado de forma común en un examen físico de varios pacientes y es motivo de consulta relativamente frecuente en mayores de 65 años en urgencias. Algunas personas mantienen frecuencias cardíacas aparentemente muy bajas, de forma asintomática.
La bradicardia sintomática es aquella que ocasiona en el paciente signos y síntomas de bajo gasto como diaforesis marcada, hipotensión arterial, dolor precordial o trastornos del sensorio tan variados como un estado mental alterado, un episodio convulsivo o un síncope. Este tipo de síntomas obligan al paciente a consultar y sugiere al médico que la frecuencia cardíaca es inadecuada para mantener los requerimientos de oxígeno a los tejidos específicamente en el cerebro. A veces puede no ser tan fácil de reconocer este problema ya que en alguna ocasiones no se encuentra una relación causal entre los síntomas y los signos del examen físico.
A urgencias acuden diariamente pacientes con cuadros clínicos sugestivos de una bradicardia sintomática, originados de diversas maneras, como resultado de daños propios del corazón o su circulación, o simplemente la respuesta del sistema autónomo. Algunos ejemplos de bradicardias sintomáticas que ponen en riesgo la vida y ameritan atención con urgencias son por efecto farmacológico de medicamentos utilizados para el control de la hipertensión arterial, la aparición de un bloqueo cardíaco secundario a un síndrome coronario agudo, la presencia de trastornos hidroelectrolíticos, la hipoxia severa.
El tratamiento de la bradicardia sintomática, y de la bradicardia relativa es un poco más complicado de diagnósticar de manera simultánea. Para ello hay disponibles dos tipos de marcapasos de emergencia: el transcutáneo (de instalación casi inmediata) y el transvenoso, cuya utilización es compleja.
Historia del inicio de las bradicardias y marcapasos
La historia del manejo de las bradicardias, va ligada a la evolución de las técnicas y maniobras de la reanimación cerebro-cardio-respiratoria. El interés en el manejo de las arritmias llevó al desarrollo de los desfibriladores y los marcapasos. En 1926 un médico de Sydney, Australia, "resucitó" con éxito a un recién nacido, con un aparato que llamaron "marcapasos".
En 1952 Zoll creó el primer marcapasos transcutáneo usado en la práctica.
Frecuencia cardíaca "normal" y factores comprometidos en las variaciones
El ritmo sinusal, el más automático de los ritmos posibles, se origina en el nodo sinusal, que forma parte del sistema de conducción normal, compuesto por células especiales capaces de despolarizarse y repolarizarse de manera automática, a razón de 60 a 90 veces por minuto, aunque algunos dan un rango inicial de 50 a 90. Posee terminales del nervio vago (sistema parasimpático) y del sistema simpático, lo que permite responder a diversos estímulos; es así como durante la actividad física normal, durante el ejercicio, el estrés, la fiebre, o bajo el efecto de algunos fármacos, responde al sistema simpático con un aumento de la frecuencia cardíaca, que puede llegar hasta 160 latidos por minuto, auque ésta respuesta depende de la edad del paciente, sexo y el ejercicio (Frecuencia cardíaca máxima en hombres=220-edad. Frecuencia cardiaca máxima en mujeres= 226- edad).
Durante el reposo, la actividad física disminuye, el sistema simpático tiene menor actividad, predominando la función del parasimpático, mediada por el nervio vago. Es por ello que al realizar actividades en las que participa el sistema parasimpático o durante el reposo, la frecuencia cardíaca disminuirá, a un promedio de 60 latidos por minuto.
Por tanto, si se encuentran éstos hallazgos se debería buscar primero una causa potencialmente reversible: fármacos o apnea del sueño con su hipoxemia secundaria, por ejemplo, y manejarse la condición de base antes de definir la necesidad de un marcapasos definitivo.
Bradicardias: causas y manifestaciones
Cuando un paciente se presenta a urgencias por una bradicardia, en el 15 por ciento de los casos se debe a alteraciones primarias del sistema de conducción. El otro 85 por ciento se distribuye de la siguiente manera: un porcentaje mayor va ligado al síndrome coronario agudo (40%), seguido por las bradicardias secundarias al uso de fármacos (20%), causas metabólicas (5%), disfunción de marcapasos permanentes (2%) y otras causas en 13%.
Frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto. Puede ser fisiológica, asociada con personas sanas y deportistas, pero también se presenta por causas extra-cardíacas en pacientes con hipotiroidismo, hipotermia, hipoxia; es clásica en la apnea obstructiva del sueño y en casos de hipertensión endocraneana. (Figura 1)
Figura 1
Marcapasos
Marcapasos transcutáneo
Es un dispositivo que libera un impulso eléctrico, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador, a través de electrodos colocados en la piel, que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazón, con el fin de lograr la despolarización eléctrica del miocardio y su subsiguiente contracción (Figura 2).
Marcapasos transvenoso
El marcapasos transvenoso está indicado para el manejo de las bradicardias sintomáticas en el servicio de urgencias, cuando el médico determina que ellas son la causa de inestabilidad del paciente, cuando han fallado las medidas terapéuticas como el uso de atropina, dopamina y epinefrina endovenosas, o cuando el marcapasos transcutáneo no ha sido inefectivo.
El marcapasos transvenoso está indicado para el manejo de las bradicardias sintomáticas en el servicio de urgencias, cuando el médico determina que ellas son la causa de inestabilidad del paciente, cuando han fallado las medidas terapéuticas como el uso de atropina, dopamina y epinefrina endovenosas, o cuando el marcapasos transcutáneo no ha sido inefectivo.
En otras ocasiones el marcapaso transvenoso se coloca cuando todo está listo, después de haber usado el transcutáneo como un puente mientras se preparan los materiales requeridos y se obtiene un ambiente hospitalario apropiado.
Conclusiones
Las bradicardias son un frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencias.
De ser así, deberá estar entrenado para actuar de manera ordenada y lógica, brindando un manejo óptimo y oportuno, que incluya una correcta reanimación cerebro-cardio-respiratoria en los casos que sea necesario, la adecuada elección de los fármacos que puedan mejorar la sintomatología del bajo gasto, y el conocimiento necesario para la colocación y monitoreo de los marcapasos en el servicio de urgencias.
En resumen, el manejo inicial de cualquier paciente con bradicardia sintomática o relativa, deberá enfocarse al soporte de la vía aérea y la respiración, el posterior abordaje de una vía venosa, una monitoría estricta, y la toma del electrocardiograma de doce derivaciones para definir mejor el ritmo y tratarlo con los recursos tecnológicos y farmacológicos disponibles, a saber: marcapasos transcutáneo y transvenoso (clase l), atropina (clase lla), dopamina y epinefrina, además de buscar e intervenir causas potencialmente reversibles de la condición actual del paciente.
